Donald Trump, ejemplo de la ley de cuidados inversos: cuando demasiada atención médica puede ser contraproducente

El pasado lunes, 5 de octubre, el presidente de EEUU, Donald Trump, regresó a la Casa Blanca tras ingresar tres días en el hospital militar Walter Reed para el tratamiento de la COVID-19. A través de múltiples comunicados, el médico personal de Trump y comandante de la marina, Sean Conley, ha informado periódicamente sobre el estado de salud del presidente estadounidense y los tratamientos administrados. Sus médicos han advertido de que aún “no está fuera de peligro”, pero evoluciona favorablemente.

Dada la relevancia internacional de esta noticia, son muchos los detalles clínicos que se han difundido, tanto por parte de los médicos responsables como desde diferentes medios de comunicación. Uno de los datos más llamativos ha sido el conjunto de tratamientos que ha recibido el presidente: el antiviral remdesivir, los anticuerpos monoclonales de Regeneron, el corticoide dexametasona, zinc, aspirina, vitamina D, melatonina y el fármaco contra la acidez estomacal famotidina. Aunque el doctor Conley no declaró a los medios inicialmente que Trump también había recibido oxígeno, más tarde el facultativo reconoció que sí se le había administrado para mantener normales sus niveles en sangre.

El peculiar cóctel terapéutico administrado a Trump ha llamado la atención de los médicos. Salvo la dexametasona, que ha demostrado disminuir la mortalidad de pacientes graves afectados por COVID-19, la aspirina, que se utiliza para prevenir los trombos (la COVID-19 incrementa el riesgo de coágulos sanguíneos) y el remdesivir, que acorta la duración de la enfermedad, el resto de tratamientos son experimentales para la COVID-19 y se encuentran evaluándose en ensayos clínicos. El presidente de la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos, Lew Kaplan, declaró a los medios que este tipo de tratamientos, que se salen de lo estándar, dan pie a errores. “Una de las formas más rápidas para que las cosas salgan mal es recibir tratamiento como una persona especial porque esto entorpece la rutina habitual”.

Que el presidente norteamericano haya recibido un tratamiento especialmente agresivo y con múltiples fármacos experimentales para la COVID-19 no se trata de un suceso aislado. Es otro ejemplo más de lo que suele ocurrir cuando personas influyentes, con cargos muy importantes, o sus familiares reciben atención médica. A menudo, las terapias que se les aplican se desvían del protocolo estándar, lo que puede llevar a efectos adversos y complicaciones inesperadas. Se trata de un fenómeno conocido como “el síndrome del recomendado” en España y países latinoamericanos o como “el síndrome VIP” (VIP syndrome) en países anglosajones. Con la intención de dar una atención médica especialmente esmerada a individuos socialmente relevantes, se suele caer en un diagnóstico y tratamiento más agresivo, diferente del habitual, que dista de ser el óptimo y que posee más riesgo de problemas médicos asociados.

En la estrategia terapéutica aplicada a Trump, no solo destaca el amplio cóctel terapéutico (con el riesgo añadido de efectos adversos desconocidos por interacciones entre los citados medicamentos) y la presencia de múltiples fármacos experimentales para la COVID-19, sin certeza sobre su eficacia, sino también la administración de dexametasona fuera de las indicaciones habituales. Según las actuales guías clínicas, la dexametasona solo está indicada para pacientes con COVID-19 graves, con problemas respiratorios que requieran la administración de oxígeno o ventilación mecánica. Los ensayos clínicos han observado que es en este grupo de pacientes, con más de una semana de evolución clínica tras los síntomas, donde este corticoide ofrece beneficios, al reducir las muertes en un 33%.

Estas indicaciones terapéuticas de la dexametasona no se han seguido para Trump. Se le ha pautado este corticosteroide de forma muy temprana (apenas unos días tras el comienzo de los síntomas) y con un estado de salud que no es grave como puede observarse en las varias apariciones públicas que ha realizado en los últimos días. Precisamente, se desaconseja la administración temprana de la dexametasona porque inhibe al sistema inmunitario y esto podría favorecer la replicación del coronavirus en el cuerpo humano, empeorando así la infección. Otro detalle que llama la atención es el tratamiento con anticuerpos de Regeneron, pues esta terapia se encuentra en una fase temprana de evaluación clínica (al comienzo de la fase III) y, fuera de los ensayos clínicos, solo 10 personas lo han recibido dentro del uso compasivo.

Esta atención sanitaria especial a Trump no se trata de un suceso aislado, sino que forma parte de un fenómeno más amplio conocido como “la ley de cuidados inversos”: la disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de la población asistida. En otras palabras, los que más requieren atención sanitaria tienen menos acceso a ella. Esta tendencia se da especialmente en aquellos países en los que la sanidad está más expuesta a las fuerzas del mercado, con una sanidad privada predominante (como Estados Unidos, por ejemplo). La otra cara de la moneda de esta ley es que aquellos que menos necesitan una atención médica suelen recurrir a ella en exceso, lo que paradójicamente puede llevar a más daños que beneficios. 

A partir de cierto umbral, un aumento de la atención sanitaria no garantiza mayores beneficios para la salud, sino todo lo contrario. Se produce un exceso de pruebas diagnósticas, que pueden etiquetar a personas realmente sanas como enfermas por sospechas sin respaldo, y un aumento de tratamientos innecesarios que llevan a un mayor riesgo de efectos adversos. No poder acceder a la atención sanitaria es peligroso para la salud, pero recibir demasiada atención por su parte también puede poner en riesgo la vida. Como en otros muchos ámbitos de la vida, en el término medio está la virtud.

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